打击欺诈骗保专项治理行动工作总结

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根据XX市医疗保障局张医保字〔2020〕23号《关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》、XX市医疗保障局及XX市卫生健康委员会联合引发的张医保字〔2020〕30号《关于印发开展基层医疗机构服务行为专项督查工作的通知》,我XX管理区人力资源和社会保障局医保科联合医院、卫计局等相关部门对XX管理区医药机构进行专项行动检查;并由市医保局李文科长带领的第一督查组对我区医院进行检查。现将具体内容汇报总结如下:

一、药店:

我区共有六家定点药店,具体检查问题如下:

1、华佗药店:已落实一店一签协议情况,建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致,有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》,并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票,药店的刷卡系统与医保系统对接,功能健全。药店有摆放电热宝等医保政策规定外的物品,进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗,出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。

2、德仁堂药店:已落实一店一签协议情况,建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致,有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》,并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票,药店的刷卡系统与医保系统对接,功能健全。药店有摆放化妆品等医保政策规定外的物品,进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗,出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。

3、百康(海源店):已落实一店一签协议情况,建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致,有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》,并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票,药店的刷卡系统与医保系统对接,功能健全。药店有摆放化妆品、电饭锅等医保政策规定外的物品,进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗,出售处方药时没有留处方。对存在的问题已限期整改。

4、察哈尔药店:已落实一店一签协议情况,建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致,有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》,并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票,药店的刷卡系统与医保系统对接,功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品,未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗,出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。

5、润佳药店:已落实一店一签协议情况,建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致,有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》,并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票,药店的刷卡系统与医保系统对接,功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品,未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗,出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。

6、百康(XX店):已落实一店一签协议情况,建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致,有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》,并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票,药店的刷卡系统与医保系统对接,功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品,未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗,出售的处方药未留有处方。对存在的问题已限期整改。

二、医院:

1、执业许可证在有效期内,医护人员名单、医师执业证、护士执业证无问题,有变更的事项也及时变更,已建立医保规章制度,医保办有专职人员管理,医院的HIS系统与医保系统对接功能健全,协议情况已落实,医疗机构的审批、校验符合法律法规规定,医院具有卫生计生部门颁发的执业许可证和工商部门颁发的营业执照,具有大型医用设备配置许可证、大型医用设备应用许可证

2、大型设备上岗人员存在无技术合格证,超范围执业情况。

3、不存在故意放宽收住院标准,不存在冒名顶替、挂卡住院、分解住院、延长住院时间、无指征住院等违规行为

4、抽查2020年病历10份,未按时上交病例,同时病例中存在治疗未登记、无指征用药、未签署知情同意书,重复用药、检查报告单缺失等问题,已约谈相关医护人员,并限期整改

5、不存在超标准、超范围收费,不存在重复收费,无分解或私立项目收费,没有串换诊疗项目或药品等违规行为。

6、一日清单签字制度正在整改中,已限期整改。

7、门诊处方无问题。

8、因我区医院无外科执业医师,未开展外科及手术诊疗服务,故不存在高值耗材

9、随机抽查3种药品,进销存数目相符,随货通行,两票齐全。

医保基金是参保人的救命钱、保命钱,直接关系民生。。我们应当始终保持“高标准、高站位,”以高度的责任感、使命感,把这项工作做深、做实、做细,强化监管,压实责任,净化环境,堵塞漏铜,切实把案件插板好,形成真色,营造“不敢骗、不想骗、偏可耻”的氛围,为医保基金安全做出应有贡献

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